plesso lombare

Radici: T12-L1-L2-L3-L4

rami collaterali (4)

• 1. nervo ileo-ipogastrico (T12-L1)
• 2. nervo ileo-inguinale (L1)
• 3. nervo genito-femorale (L1-L2)
• 4. nervo cutaneo laterale della coscia (L2-L3)

rami terminali (2)

• 1. nervo femorale (L2-L3-L4)
• 2. nervo otturatorio (L2-L3-L4)

Canale inguinale: costituzione

• in avanti: l’aponeurosi del muscolo grande obliquo e da fibre del piccolo obliquo
• indietro: la fascia trasversalis
• in basso: il legamento inguinale (arcata crurale)
• in alto: il bordo inferiore del muscolo trasverso dell’addome

• l’anello inguinale superficiale; questo orifizio è un’apertura nella fascia del M G obliquo.
• l’anello inguinale profondo: è il suo orifizio interno, formato dalla fascia trasversalis, che si prolunga attraverso la tunica fibrosa delle borse

Triangolo femorale o di Scarpa

È una fossa di forma piramidale situata nella parte anteriore della radice della coscia:

• in alto è limitato dal legamento inguinale
• lateralmente dal muscolo sartorio
• medialmente dal muscolo adduttore lungo

• 1. nervo femorale
• 2. arteria femorale
• 3. vena femorale
• 4. linfonodi inguinali profondi

plesso lombare

Anatomia → costituzione

• 1. nervo ileoipogastrico
• 2. nervo ileoinguinale
• 3. nervo genitofemorale

• 1. nervo genitofemorale (ramo collaterale)
• 2. nervo cutaneo laterale della coscia (ramo collaterale)
• 3. nervo otturatorio (ramo terminale)
• 4. nervo femorale (ramo terminale)

• 1. nervo cutaneo laterale della coscia (ramo collaterale)
• 2. nervo otturatorio (ramo terminale)
• 3. nervo femorale (ramo terminale)

• 1. nervo otturatorio  (ramo terminale)
• 2. nervo femorale  (ramo terminale)
• 3. tronco lombosacrale

Anatomia → percorso

Il plesso lombare si dirige alla parete addominale, agli organi genitali e all’arto inferiore.

Relazioni

• Il plesso lombare ha relazioni strette con la faccia posteriore dei reni e il muscolo psoas;
• I nervi del plesso lombare forniscono una gran parte dell’innervazione alla parte bassa del peritoneo;
• È interessante da manipolare in tutte le disfunzioni della sfera addominopelvica, dopo gli interventi chirurgici e nelle donne in gravidanza in modo particolare nel terzo trimestre.

Relazioni → rami collaterali (4)

• 1. nervo ileoipogastrico (T12-L1)
• 2. nervo ileoinguinale (L1)
• 3. nervo genitofemorale (L1-L2)
• 4. nervo cutaneo laterale della coscia (L2-L3)

Relazioni → rami terminali (2)

• 1. nervo femorale (L2-L3-L4)
• 2. nervo otturatorio (L2-L3-L4)

1° ramo collaterale: nervo ileoipogastrico (T12-L1)

Funzioni:

- sensitiva e vegetativa: il nervo ileoipogastrico innerva la cute della regione glutea antero-superiore, la zona pubica, lo scroto (nell’uomo) e le grandi labbra (nella donna)
- motrice: questo nervo dà dei rami muscolari per i muscoli retti dell’addome e piramidale dell’addome

Costituzione:

• proviene dal 12° nervo toracico e dal 1° lombare.

Percorso:

• passa dietro il muscolo psoas e davanti al muscolo quadrato dei lombi, dietro al rene e il grasso pararenale

• attraversa lo psoas nella sua parte postero-superiore
• scorre tra il muscolo trasverso e piccolo obliquo
• corre lungo la cresta iliaca e si divide in:
  • 1. ramo addominale
  • 2. ramo genitale
  • 3. rami collaterali

• Il ramo addominale si divide in:
  • ramo cutaneo addominale e
  • ramo muscolo cutaneo per i muscoli retti dell’addome e piramidale dell’addome.

• il ramo genitale si ingaggia tra i muscoli piccolo obliquo e grande obliquo e penetra nel canale inguinale. All’uscita del canale inguinale, dà dei filamenti pubici e dei filamenti genitali per lo scroto (nell’uomo) o per le grandi labbra (nella donna).

• i rami collaterali sono dei nervi intercostali e dei filamenti motori ai muscoli addominali. Un nervo perforante laterale innerva la parte supero-esterna della coscia.

Connessioni

Le connessioni del nervo ileoipogastrico si fanno con:

• nervo ileoinguinale (T12-L1)
• nervo sub costale

2° ramo collaterale: nervo ileoinguinale (L1)

Funzioni:

• sensitiva e vegetativa: la sua funzione è prima di tutto sensitiva, gli si attribuisce qualche fibra motrice che si distribuisce ai muscoli addominali, ad eccezione dei retti dell’addome.Il nervo dà dei filamenti sensitivi:
  • alla cute dell’addome
  • alla regione supero-mediale della coscia
  • allo scroto nell’uomo e alle grandi labbra nella donna
• motrice: la sezione dei nervi ileoinguinali provoca:
  • un’ipotonia della parete addominale bassa
  • una paralisi del muscolo piccolo obliquo. Questo muscolo prende parte nella formazione del canale inguinale. Qualsiasi disturbo del nervo ileoinguinale può contribuire a provocare un’ernia inguinale.

Costituzione: proviene dal 1° nervo lombare ed è molto più fragile del nervo ileoipogastrico.


Percorso: scorre parallelamente al nervo ileoipogastrico nello spessore della parete addominale; la sua distribuzione e il suo percorso sono simili.


Si divide come il nervo ileoipogastrico verso la SIAS in 2 rami:

• ramo addominale: è il più sottile e continua il percorso del nervo ileoinguinale procedendo fra i muscoli della parete addominale fino ai muscoli retti dell’addome
• ramo genitale: attraversa il canale inguinale e si divide anch’esso in un ramo pubico e un altro genitale:
  • il ramo pubico innerva la zona della sinfisi pubica
  • il ramo genitale arriva fino alla faccia interna della coscia, (allo scroto e alla radice del pene nell’uomo, e alle grandi labbra nella donna)

3° ramo collaterale: nervo genito-femorale (L1-L2)

Funzioni:

• sensitiva e vegetativa: il nervo genitofemorale dà la sensibilità ai tegumenti della parte superiore del triangolo di Scarpa, allo scroto (nell’uomo) e alle grandi labbra (nella donna). Innerva l’arteria femorale.
• motrice: il nervo genitofemorale innerva il muscolo cremastere

Costituzione: proviene teoricamente dal 1° e dal 2° nervo lombare. Alcuni autori lo attribuiscono come origine unicamente al 2° nervo lombare (nervo pudendo esterno)
Esso dà due rami:

• ramo genitale
• ramo crurale

rami collaterali del nervo genitofemorale:

Il nervo genitofemorale dà dei rami vascolari per l’arteria iliaca esterna.

rami terminali del nervo genitofemorale:

• ramo genitale: si dirige verso l’orifizio addominale del canale inguinale. Attraversa l’anello inguinale profondo e segue il cordone spermatico nell’uomo e il legamento rotondo nella donna. Innerva la cute del pube, il muscolo cremastere e lo scroto nell’uomo e le grandi labbra nella donna.
• ramo femorale: percorre lateralmente l’arteria iliaca esterna e passa sotto il legamento inguinale, nella guaina femorale. 2 o 3 cm al di sotto del legamento inguinale, perfora la fascia cribriforme per innervare i tegumenti della parte superiore del triangolo di Scarpa. Innerva l’arteria femorale.

4° ramo collaterale: nervo cutaneo laterale della coscia (L2-L3) (solo sensitivo)

Funzione: sensitiva e vegetativa

• Il ramo anteriore fornisce l’innervazione sensitiva alla cute della regione anteriore e laterale della coscia subito sopra il ginocchio.
• Il ramo posteriore fornisce l’innervazione sensitiva dal grande trocantere in giù sulla superficie laterale della coscia
• il nervo cutaneo laterale della coscia è esclusivamente sensitivo e non ha alcuna terminazione motoria

• Il nervo cutaneo laterale della coscia discende obliquamente e lateralmente verso la SIAS, emerge dal bordo laterale del muscolo grande psoas, a livello della cresta iliaca, è ricoperto dal peritoneo e decorre sul muscolo iliaco.

• passa sotto o attraversa il legamento inguinale,  generalmente in un tunnel osteo-fibroso costituito da uno sdoppiamento del legamento inguinale.

• il nervo è situato ad 1 cm circa medialmente rispetto alla SIAS, infine si situa sul muscolo sartorio e si divide rapidamente in 2 rami

• Il nervo abbandona dei rami peritoneali nella fossa iliaca

• posteriore: anche chiamato ramo del gluteo, attraversa il muscolo tensore della fascia lata e innerva la cute della regione supero-laterale della coscia
• anteriore: anche chiamato ramo femorale, discende sotto il muscolo tensore della fascia lata che attraversa dopo un percorso verticale di 10cm circa; innerva la zona antero-laterale della coscia fino al ginocchio.

Rami terminali del plesso lombare

nervo femorale (o crurale) (L2-L3-L4) [sensitivo e motorio]

• È un nervo misto proveniente dal 2°,3° e 4° paio lombare, permette la flessione della coscia e l’estensione della gamba.

• Dà la sensibilità della faccia anteriore della coscia e della faccia interna della gamba e del piede; importante per ginocchio, anca e piede.

• le ptosi del rene lo colpiscono spesso (più volentieri il destro)

• è il più grosso ramo del plesso lombare, è sensitivo e motorio

Sotto l’arcata femorale, si divide in 4 rami terminali:

• 1. nervo muscolocutaneo esterno
• 2. nervo muscolocutaneo interno
• 3. nervo del quadricipite
• 4. nervo safeno interno

Relazioni del nervo femorale:

• con il muscolo psoas:

Ha delle relazioni di prossimità importanti con il muscolo psoas, in partenza è nello spessore dello psoas, poi va a situarsi sopra la fascia iliaca.

• nella fossa iliaca interna:

Questo nervo è all’interno della guaina dello psoas, delimitato:

- in fuori: il muscolo iliaco
- in dentro: lo psoas
- in avanti: il peritoneo parietale e, attraverso questo, il cieco a destra e il sigma a sinistra

NB: Il nervo femorale anche se non è direttamente contro il rene, ha delle relazioni intime con questo, soprattutto in caso di ptosi o di fissazione renale. Allo stesso modo con il cieco, in casi di dilatazione cecale o di processo cicatriziale dopo l’appendicectomia, può dare delle cruralgie.

È importare liberare le tensioni dei tessuti peri o paracecali che distenderanno le costrizioni del nervo femorale. Da non dimenticare nelle donne, l’influenza più o meno diretta dell’ovaio sul nervo.

• sotto il legamento inguinale:

Il nervo femorale è sempre nella guaina del muscolo psoas iliaco, anche chiamata lacuna muscolare.

- indietro: troviamo il muscolo
- davanti: il legamento inguinale
- in dentro: è presente l’arcata ileopettinea, alla quale è accollato il ramo genitofemorale e, a distanza, l’arteria e la vena femorale situate nella lacuna muscolare.

rami collaterali del nervo femorale

• dà dei rami muscolari per muscolo iliaco, grande psoas e pettineo.
• dà un ramo vascolare per l’arteria femorale

rami terminali del nervo femorale

Si divide in 4 rami terminali: 2 anteriori e 2 posteriori 

• rami anteriori:
  • 1. nervo muscolocutaneo esterno
  • 2. nervo muscolocutaneo interno

• rami posteriori:
  • 3. nervo del quadricipite
  • 4. nervo safeno interno

Il nervo safeno anastomizza con un ramo del nervo otturatorio per fornire un ramo costante alla sinoviale del ginocchio. È uno dei punti chiave del trattamento delle gonalgie.


nervo femorale → rami terminali → nervo muscolocutaneo esterno

Il suo nervo perforante medio segue il bordo interno del sartorio, essendo incluso nella sua guaina. Attraversa il muscolo sartorio al centro della coscia e attraversa il muscolo tensore della fascia lata verso il condilo femorale esterno.

Dà dei filamenti sopra-rotulei che si anastomizzano con il nervo safeno e i suoi accessori.


L’accessorio del safeno si anastomizza con il ramo tibiale del safeno e, attraverso un altro ramo, con il nervo safeno e il ramo cutaneo dell’otturatorio.


nervo femorale → rami terminali → nervo muscolocutaneo interno
Questo nervo dà un ramo articolare che va all’articolazione coxofemorale.


**nervo femorale → rami terminali → nervo del quadricipite
**Il suo ramo destinato al vasto interno va fino al canale di Hunter (o canale degli adduttori) e dà, tra l’altro, un filamento articolare per la faccia interna del ginocchio.

• ramo tibiale: scorre prima in fuori tra il muscolo sartorio e poi in dentro tra il muscolo retto interno. Più avanti, incrocia il tendine del muscolo retto interno, attraversa l’aponeurosi tibiale e diventa satellite della vena safena interna fino alla parte interna del collo del piede. Distribuisce qualche filamento articolare per l’articolazione tibiotarsica e altri filamenti cutanei che vanno fino alla radice dell’alluce.

Il Canale di Hunter è formato da fibre che vengono dal medio adduttore, dal vasto interno e dal grande adduttore.

Il bordo superiore del canale di Hunter, fornisce un ramo cutaneo tibiale che si dirige verso la zona interna del polpaccio 


I disturbi della gamba non sono sempre dovuti al nervo sciatico: non bisogna dimenticare i rami del nervo femorale.


Il nervo safeno si anastomizza al ramo cutaneo del ramo anteriore del nervo otturatorio.

• ramo tibiale del nervo safeno
  • a livello del collo del piede, fornisce qualche filamento articolare per l’articolazione tibiotarsica
  • lo si trova all’esterno della vena safena sulla parte anteriore del malleolo tibiale

• funzione sensitiva e vegetativa:

Il territorio sensitivo del nervo femorale sono le porzioni cutanee, che vanno dalla:

• parte anteriore della coscia fino a sopra il ginocchio;
• parte mediale della coscia compresa tra l’innervazione dell’otturatorio in basso e ileoinguinale in alto;
• cute della regione rotulea;
• cute mediale e postero-mediale della gamba;
• cute del malleolo mediale;
• margine mediale del piede escluse le falangi

Porta innervazione sensitiva e ortosimpatica ai vasi femorali.

• funzione motrice:

I muscoli innervati dal nervo femorale sono:

• ileopsoas
• pettineo
• adduttore lungo (in parte)
• sartorio
• quadricipite

nervo otturatorio (L2-L3-L4)

• È un nervo misto, origina dalla 2ª, 3ª e 4ª radice lombare
• Dà sensibilità alla faccia interna della coscia
• Dà la motricità ai muscoli adduttori e all’otturatore esterno
• si anastomizza con il nervo femorale

• discende verticalmente all’interno del muscolo psoas a bordo del piccolo bacino attraversando la fossetta ileolombare (Cuneo e Marcille)
• emerge nell’angolo di biforcazione dell’arteria iliaca primitiva
• di dirige in avanti e lateralmente sulla parete pelvica laterale
• teso, forma la corda della concavità pelvica laterale
• è percorsa da una spessa lamina cellulo-nodulare
• si ingaggia nel canale sotto-pubico con i vasi otturatori
• diventa extra-pelvico e si divide in due rami: anteriore e posteriore

• nella fossetta ileolombare:
  • il nervo otturatore poggia sul processo trasverso di L5 e sull’ala del sacro, poi incrocia l’articolazione sacro-iliaca
  • lateralmente troviamo il nervo femorale
  • medialmente troviamo il tronco lombosacrale e l’arteria lombare ascendente
  • in avanti c’è la biforcazione dei vasi iliaci comuni e i gangli linfatici iliaci comuni

• nel piccolo bacino:
  • il nervo otturatore si dirige in basso e in avanti
  • scorre contro il muscolo otturatore interno, sopra i vasi otturatori
  • in dentro, risponde al condotto deferente (nell’uomo) e, attraverso il peritoneo, alla fossa ovarica (nella donna)

• nel canale sotto-pubico:
  • nel canale sotto pubblico, il nervo è situato più in alto rispetto all’arteria otturatoria
  • a questo livello può essere compresso da un’ernia otturatrice (sindrome di Howship-Romberg, nevralgia otturatrice da compressione erniale)
  • la membrana otturatrice interna è rinforzata dal legamento di Gunsee: è uno dei fattori di strozzamento dell’ernia

• in alto: dal pube
• in baso: dal bordo superiore del muscolo otturatore interno e il bordo superiore della membrana otturatrice interna (legamento di Gunsee), la piccola banda sotto-pubica e il bordo superiore del muscolo otturatore esterno

• nella fossetta ileolombare, il nervo abbandona qualche ramo alla parte anteriore dell’articolazione sacro iliaca.
• prima di entrare nel canale sotto-pubico, fornisce un ramo muscolare per il muscolo otturatore esterno. Questo scorre con il tronco del nervo nel canale e si distribuisce al muscolo otturatore esterno dopo la sua uscita dal canale sotto-pubico.
• esistono dei rami articolari per la faccia anteriore dell’articolazione coxo-femorale e per la parte mediale del ginocchio

• ramo anteriore

Questo ramo sorge dal canale sotto-pubico e discende tra:

• in avanti: il muscolo pettineo e il lungo adduttore
• indietro: i muscoli otturatore esterno e corto adduttore, su cui il nervo poggia

• dei rami muscolari ai muscoli pettineo, corto adduttore, lungo adduttore e gracile
• un ramo cutaneo per il terzo inferiore della faccia mediale della coscia

• ramo posteriore

Il nervo del lungo adduttore si anastomizza con il nervo della safena interna per inviare un filamento articolare alla sinoviale del ginocchio. Questo ramo discende tra il corto adduttore e il grande adduttore.


Questo ramo esce dal canale sotto-pubico dal suo orifizio anteriore per fornire dei rami muscolari ai muscoli grande adduttore ed otturatore esterno.

nervo otturatorio → rami terminali → ramo posteriore → rami muscolari






Il ramo posteriore da anche 2 rami articolari:

• 1. Per l’anca, per la sua parte interna

• 2.   Per il ginocchio per la sua parte posteriore

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Connessioni

nervo otturatorio → connessioni

Il nervo otturatorio si anastomizza con il nervo femorale.

Il nervo safeno e il nervo cutaneo mediale formano, con il ramo anteriore del nervo otturatorio, il plesso sub-sartoriale (sotto il muscolo sartorio, nella parte infero-interna della coscia).

Funzioni

nervo otturatorio → funzioni

• funzione sensitiva e vegetativa:

Il territorio sensitivo del nervo otturatorio concerne la faccia mediale della coscia

• funzione motrice:

Il nervo otturatorio assicura l’adduzione e la rotazione esterna della coscia. La sua paralisi si traduce attraverso una difficoltà nell’incrociare le gambe.