test neurologici del plesso sacrale
Camminare sulle punte e sui talloni
Procedura
Chiedere al paziente di camminare sulle punte dei piedi (valutiamo il nervo tibiale (SPI))
Chiedere al paziente di camminare sui talloni (valutiamo il nervo fibulare (SPE))
Osservare se sia capace di sostenere tutto il peso del corpo con il solo appoggio monopodalico sulla punta o sul tallone.
Razionale
Il presenza di una discopatia L5-S1 che comprime la radice S1, il paziente non è in grado di sostenere il peso del corpo camminando sulla punta dei piedi per l’ipostenia dei muscoli del polpaccio innervati dal nervo tibiale (SPI).
In presenza di una discopatia L4-L5 che comprime la radice di L5, invece, il paziente non riesce a camminare sui talloni per l’ipostenia dei muscoli della loggia anteriore, innervati dal nervo fibulare (SPE).
Test di tensione del nervo sciatico
Procedura
Paziente seduto. Sollevare l’arto interessato fino a provocare l’insorgenza del dolore. A questo punto riportare il basso l’arto fino alla scomparsa del dolore; bloccare la gamba tra le ginocchia dell’esaminatore esercitando con entrambe le mani sul cavo popliteo una pressione diretta in senso postero-anteriore.
Razionale
La flessione della gamba provoca una trazione da pressione sul nervo sciatico. Abbassando l’arto la trazione sul nervo sciatico si riduce e, se in nervo è irritato, il dolore diminuisce. L’ulteriore pressione sul cavo popliteo esercitata con le dita dall’esaminatore provoca una maggiore trazione sul nervo, causando una radicolopatia se il nervo è irritato.
Un aumento del dolore è indice di irritazione del nervo sciatico o delle radici nervose da cui origina.
Test L5 (muscolo estensore lungo dell’alluce)
Innervato dal nervo peroneo profondo da L4 a S2.
La radice di L5 emerge dal canale vertebrale tra la quinta vertebra lombare e la prima vertebra sacrale ed è solitamente coinvolta nelle patologie del disco L4-L5.
Motilità
Procedura
Paziente seduto sul bordo del lettino. Con la mano craniale afferrare il calcagno per stabilizzarlo (1). Con la mano caudale stringere l’alluce (2) invitando il paziente a dorsifletterlo contro resistenza (3).
Valutare il risultato ottenuto bilateralmente in base alla tabella di gradazione della forza muscolare.
Razionale
Un grado da 0 a 4 ottenuto unilateralmente può indicare un deficit neurologico della radice nervosa L5 o del nervo peroneo profondo.
Sospettare l’indebolimento o l’affaticamento del muscolo estensore lungo dell’alluce se le aree di sensibilità e reflessogene relative alla radice L5 risultano intatte.
Riflessi (nessun test)
Sensibilità
Procedura
Pungere con uno spillo la superficie laterale della gamba e il dorso del piede bilateralmente e valutare le risposte ottenute.
Razionale
Una ipoestesia unilaterale può indicare un deficit neurologico della radice nervosa di L5.
Test L5-S2 (muscoli estensori delle dita lungo e breve)
La radice di L5 emerge dal canale vertebrale tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale ed è solitamente coinvolta nelle patologie del disco L4-L5.
La radice di S1 emerge dal canale spinale attraverso il primo forame sacrale ed è in genere compressa dal disco intervertebrale L5-S1.
La radice di S2 emerge dal canale spinale attraverso il secondo forame sacrale.
Motilità
Procedura
Paziente seduto sul bordo del lettino; con la mano craniale afferrare la caviglia; invitare il paziente a compiere una dorsiflessione delle dita del piede dal 2° al 5° (1).
Con la mano caudale flettere le dita (dal 2° al 5°) in senso planatre (2).
Chiedere al paziente di dorsiflettere centro resistenza (3). Classificare i risultati ottenuti bilateralmente in base alla tabella di valutazione della forza muscolare.
Razionale
Un grado da 0 a 4 ottenuto unilateralmente può indicare un deficit neurologico della radice nervosa L5 o del nervo peroneo superficiale. Sospettare un indebolimento o un affaticamento degli estensori delle dita lungo e/o breve se le aree di sensibilità e reflessogene relative alla radice L5 sono integre.
Riflessi (ischio-crurale mediale)
Procedura
Paziente prono. Flettere il ginocchio con moderazione e posizionare il proprio pollice sul tendine dell'ischio-crurale mediale.
Percuotendo tale tendine con il martelletto il ginocchio dovrebbe flettersi leggermente.
Razionale
Una iporeflessia monolaterale può essere indice di sofferenza radicolare.
Una areflessia monolaterale può essere causata dall'interruzione dell'arco riflesso (motoneurone inferiore).
Una iperreflessia monolaterale può indicare la presenza di una lesione del motoneurone superiore.
Sensibilità
Procedura
Pungere con uno spillo la superficie laterale della gamba e il dorso del piede bilateralmente e valutare le risposte ottenute.
Razionale
Una ipoestesia unilaterale può indicare un deficit neurologico della radice nervosa di L5.
Test L4-S2 (muscoli peronei lungo e breve)
La radice di L5 emerge dal canale vertebrale tra la 5ª vertebra lombare e la 1ª sacrale ed è solitamente coinvolta nelle patologie del disco L4-L5.
La radice di S1 emerge dal canale spinale attraverso il primo forame sacrale ed è in genere compressa dal disco intervertebrale L5-S1.
Motilità
Procedura
- Paziente seduto sul bordo del lettino
- La mano craniale stabilizza il calcagno (1)
- La mano caudale afferra la superficie laterale del piede (2)
- Chiedere al paziente una flessione plantare contro resistenza (3)
- Classificare i risultati ottenuti bilateralmente in base alla tabella di valutazione della forza muscolare
Razionale
Un grado da 0 a 4 ottenuto monolateralmente può indicare un deficit neurologico della radice nervosa S1 o del nervo peroneo superficiale.
Sospettare un indebolimento o un affaticamento del muscolo peroneo lungo e/o breve se le aree di sensibilità e reflessogene relative alla radice S1 sono integre.
Riflessi
Procedura
- paziente seduto sul bordo del lettino (o decubito prono)
- posizionare il piede in leggera flessione dorsale e percuotere il tendine di Achille con il martelletto
- si dovrebbe osservare una leggera flessione plantare del piede (1).
Razionale
Una iporeflessia monolaterale può indicare un deficit di una radice nervosa.
Una areflessia monolaterale può indicare una interruzione dell'arco riflesso (lesione del motoneurone inferiore).
Una iperreflessia monolaterale può indicare una lesione del motoneurone superiore.
Sensibilità
Procedura
Pungere con uno spillo la superficie laterale esterna della gamba dalla testa del perone fino alla superficie esterna del piede 5° dito.
Razionale
Una ipoestesia monolaterale può indicare un deficit neurologico della radice nervosa S1.
Test di sollevamento della gamba tesa
Procedura
- paziente supino
- applicare sulla tuberosità tibiale un goniometro, fissato nella posizione zero, e sollevare la gamba del paziente fino all'insorgere del dolore o fino a 90° se il dolore non compare prima
Razionale
Questo test stira principalmente il nervo e le radici spinali L5, S1 ed S2. Tra i 70 e i 90° di flessione dell'anca, infatti, queste radici raggiungono la massima trazione.
- se il dolore compare o aumenta oltre i 70° di flessione bisogna pensare ad un dolore di tipo articolare
- tra i 35° e i 70°, invece, le radici nervose da cui origina il nervo sciatico si tendono sul disco vertebrale, per cui un dolore comparso o peggiorato in questa fascia di esecuzione articolare può suggerire una irritazione radicolare secondaria a discopatia o comunque a genesi intrinseca
- da 0° a 35° di flessione dell'anca le radici all'interno del canale vertebrale non subiscono spostamento e il nervo sciatico è rilasciato, per cui in caso di comparsa o aumento del dolore in questa fase si deve sospettare una sciatalgia ad origine periferica, ossia secondaria a contrattura del muscolo piriforme o al alterazioni dell'articolazione sacro-iliaca.
- se compare un dolore sordo sulla faccia posteriore della coscia è probabile che gli ischio-crurali siano tesi
- qualora si sospetti una discopatia bisogna proseguire l'esame clinico completandolo con il test di Bragard e di Lasègue e con la ricerca del livello neurologico di lesione
Test di Lasègue
Procedura
- paziente in decubito supino con l'anca flessa a 70° e il ginocchio flesso (1)
- estendere il ginocchio mantenendo l'anca flessa a 70° (2)
Razionale
Questo test è positivo per radicolopatia nel nervo sciatico nei casi in cui:
- a) nessun dolore viene evocato quando l'anca e il ginocchio sono flessi
- b) il dolore viene evocato quando l'anca è flessa a ginocchio esteso
Quando sia l'anca che il ginocchio sono flessi, il nervo sciatico non è sottoposto a tensione.
Quando l'anca è flessa a ginocchio esteso, il nervo sciatico è stirato e, se irritato, provoca o esacerba il dolore già esistente
Test del cedimento
Procedura
Paziente in decubito supino. Eseguire il sollevamento della gamba estesa.
Razionale
Questo test genera una pressione da trazione sul nervo sciatico. Il paziente con radicolopatia del nervo sciatico fletterà la gamba sul ginocchio per ridurre la trazione.
Test di Bragard
Procedura
- Paziente in decubito supino
- sollevare la gamba finché non avverte dolore
- abbassare la gamba di 5° e flettere dorsalmente il piede
Razionale
Il sollevamento della gamba e la flessione dorsale del piede generano una pressione da trazione sul nervo sciatico.
- a) se la flessione dorsale produce dolore da 0° e 35°: sospettare una irritazione del nervo sciatico extradurale
- b) se il dolore insorge con la flessione dorsale fra 35° e 70°: sospettare una irritazione delle radici del nervo sciatico di natura intradurale di solito da lesione del disco intervertebrale
- c) un dolore sordo nella parte posteriore della coscia indica la tensione dei muscoli ischio-crurali
- d) se si sospetta una patologia del disco intervertebrale valutare quale sia il livello neurologico interessato
Test di Sicard
Segno della corda d'arco
Procedura
- paziente in decubito supino con una gamba sollevata e appoggiata sulla spalla dell'esaminatore
- esercitare una forte pressione sui muscoli ischio-crurali
- se il paziente non avverte dolore: applicare una pressione anche sulla fossa poplitea
Razionale
La lombalgia e la lombosciatalgia sono di per sé segni sicuri di compressione del nervo sciatico o delle radici che lo costituiscono.
Applicare la pressione sulla regione posteriore della coscia e sul cavo popliteo aumenta la tensione sul nervo sciatico, favorendo quindi l'insorgenza o l'aumento del dolore.
Test del pifirorme
Procedura
- paziente in decubito laterale, vicino al bordo del lettino
- flettere anca e ginocchio a 90°
- con la mano craniale stabilizzare il bacino del paziente
- con la mano caudale spingere il ginocchio in basso e verso il pavimento
Razionale
Questo test consente di esaminare i muscoli rotatori esterni e il muscolo piriforme.
Se il nervo sciatico passa attraverso il piriforme o se questo è contratto, si può provocare la compressione del nervo e quindi l'insorgenza della lombalgia o della lombosciatalgia.
Test L4-S1 (muscolo medio e piccolo gluteo)
La radice di L5 emerge dal canale vertebrale tra la 5ª vertebra lombare e la 1ª sacrale ed è solitamente coinvolta nelle patologie del disco L4-L5.
La radice di S1 emerge dal canale spinale attraverso il 1° forame sacrale ed è in genere compressa dal disco intervertebrale L5-S1.
Motilità 1 (decubito laterale)
Procedura 1
- paziente in decubito laterale
- invitarlo ad estendere le gambe e le ginocchia
- chiedere di effettuare una abduzione dell'arto che si trova sopra (1)
- mettere la mano caudale sulla superficie laterale del ginocchio del paziente, esercitando una resistenza (2)
- chiedere al paziente di continuare con l'abduzione dell'arto che si trova sopra contro resistenza (3)
- classificare i risultati ottenuti bilateralmente in base alla tabella di valutazione della forza muscolare
Razionale 1
Un grado da 0 a 4 ottenuto monolateralmente può indicare un deficit neurologico della radice nervosa L5 o del nervo gluteo superiore.
Sospettare un indebolimento o un affaticamento del muscolo medio gluteo se le aree di sensibilità e reflessogene relative alla radice L5 risultano integre.
Motilità 2 (decubito prono)
Procedura
- paziente in decubito prono, ginocchio flesso
- chiedere di effettuare una rotazione interna del femore (1)
- mettere la mano caudale sul malleolo peroneale del paziente
- opporre resistenza (2)
- chiedere al paziente di continuare con un movimento laterale del piede contro resistenza
Classificare i risultati ottenuti bilateralmente in base alla tabella di valutazione della forza muscolare.
Riflessi (nessun test)
Sensibilità
Procedura
Pungere con uno spillo la superficie del gluteo, la regione genitale, la regione anale e la zona postero-laterale di coscia e gamba bilateralmente e valutare le risposte ottenute.
Razionale
Una ipoestesia monolaterale può indicare un deficit neurologico della radice nervosa di L4-L5-S1.
Test L5-S2 (muscolo grande gluteo)
Motilità
Procedura
- paziente in decubito prono, gamba flessa di 90°
- invitarlo a fare una elevazione del ginocchio dal lettino (1)
- mettere la mano caudale sulla superficie posteriore della coscia (4-5 dita dal cavo popliteo) (2)
- chiedere al paziente di continuare con l'elevazione contro resistenza (3)
Classificare i risultati ottenuti bilateralmente in base alla tabella di valutazione della forza muscolare.
Razionale
Un grado da 0 a 4 ottenuto monolateralmente può indicare un deficit neurologico della radice nervosa L5 o del nervo gluteo inferiore.
Sospettare un indebolimento o un affaticamento del muscolo grande gluteo se le aree di sensibilità e reflessogene relative alla radice L5 risultano integre.
Riflessi (nessun test)
Sensibilità
Procedura
Pungere con uno spillo la superficie del gluteo, la regione genitale, la regione anale e la zona postero-laterale di coscia e gamba bilateralmente e valutare le risposte ottenute.
Razionale
Una ipoestesia monolaterale può indicare un deficit neurologico della radice nervosa di L5-S1-S2.